Keine Angst vor Cortison

 

 

 

Die richtige Anwendung ist eine Kombination aus individueller Einnahmeuhrzeit und Dosierung.

 

Das Fazit ausnahmsweise einmal zu Beginn:
Eigenverantwortlich handeln und in sich hinein fühlen!

Werden Sie zum Profi für Ihre Erkrankung und – wenn Sie Cortisonpräparate (d.h. Präparate mit Cortisolwirkung) zu sich nehmen – für Cortison. Es ist Ihre Gesundheit – lernen Sie eigenverantwortlich zu handeln!

Cortisonpatient ist nicht gleich Cortisonpatient. Wie Sie auf Cortison reagieren, ist von Ihrer ganz persönlichen Situation abhängig – zu viele Faktoren spielen da mit rein. Kein Mediziner kann sagen oder nachempfinden, wie Sie sich gerade fühlen. Lernen Sie also, in sich hinein zu fühlen. Informieren Sie sich selbst über Cortison und die richtige Anwendung, seien sie selbst verantwortlich und hoffen Sie nicht nur darauf, dass Ihr Therapeut ausreichende Erfahrung mit der Cortisontherapie hat.

Schon der Blick auf die ganz natürliche und körpereigene Cortisolproduktion macht klar, dass die Dosierung für den Körper keine leichte Aufgabe ist. Der Cortisolbedarf ist über den Tagesverlauf stark unterschiedlich. Bei Diabetes mellitus werden Broteinheiten gemessen, bevor Nahrungsaufnahme erfolgt und dann soviel Insulin zugegeben, wie der Körper individuell für diese spezielle Situation benötigt. Leider gibt es noch kein Messgerät für „Stresseinheiten“. Könnte man Stress greifbar messen, würde das Cortisonanwendern helfen, die Dosierung ganz individuell vorzunehmen – eben je nach Situation und Patient. Könnte man so gezielt dosieren, könnte man unerwünschte Wirkungen auf ein Minimum reduzieren – denn die entstehen einfach durch Überdosierung. Wie soll auch ein Medikament mit fixen Dosen am Tag der jeweiligen Stresssituation gerecht werden?

Aus diesem Grund ist es erforderlich, dass Sie ein Gefühl für Ihre Krankheit entwickeln und Methoden der Stressbewältigung finden. Denn Bewältigungsstrategien wie Entspannungsübungen oder andere naturheilkundliche Verfahren können helfen, Ihren ganz persönlichen Bedarf an Cortison zu verringern und somit eine zu hohe Dosierung mit typischen Begleiterscheinungen zu vermeiden. Kein Arzt kann in Sie reinsehen und feststellen, ob Ihre Bewältigungsstrategien greifen oder welche Situationen besonders gefährlich für Sie sind. Ein Unfall, eine Verletzung oder ähnliches können kurzfristig einen stark erhöhten Cortisonbedarf bedeuten – tragen Sie dem Rechnung, halten Sie entsprechende Medikamente bereit, tragen Sie sie nötigenfalls bei sich, wie Diabetiker auch.

Stress vermeiden oder mindern

Stress kann zum Ausbruch Ihrer Erkrankung geführt haben oder sie zumindest verschlimmern.

Wenn Sie dauerhaft unter Stress leiden und noch keine Langzeitschäden davon getragen haben, kann eine Laboruntersuchung mit Bestimmung Ihres ganz persönlichen Cortisolspiegels (Tagesprofil) helfen festzustellen, wo Sie mögliche Ursachen für künftige chronische Erkrankungen eliminieren können und welche Situationen zu einem erhöhten Cortisolspiegel Ihres Körpers führen.

Cortisol wirkt immunsupprimierend – es blockiert die spezifische und unspezifische Immunabwehr und lässt somit die Infektionsgefahr und auch die Gefahr zur Entstehung von Tumoren ansteigen. Zeit, etwas zu tun, bevor eine Erkrankung (an welcher Stelle auch immer) chronisch werden kann.

Dauerhafter Stress kann zur Ermüdung der Nebenniere (Adrenal Fatigue) führen. Wenn der Stress anhält, bricht der Regelkreis irgendwann zusammen, der Körper fühlt sich dauerhaft in einer bedrohlichen Situation, kann aber kein Cortisol mehr nachliefern. Diese Situation ist umkehrbar, wenn Stress reduziert wird, also das Übel an der Wurzel gepackt wird. Ein verminderter Cortisolspiegel infolge einer Ermüdung der Nebennierenrinde öffnet verschiedensten Krankheiten Tür und Tor. Infektionen, Allergien, auch Autoimmunerkrankungen können ins Spiel kommen, chronische Erkrankungen, die eben möglicherweise nicht mehr umkehrbar sind. Ob der Cortisolspiegel bereits abgesenkt ist, kann ebenfalls mit einer Laboruntersuchung herausgefunden werden.

Es ist nie zu spät, Maßnahmen gegen Stress zu unternehmen. Auch wenn dauerhafter Stress bei Ihnen bereits zu einer chronischen Erkrankung geführt oder dazu beigetragen hat, sind Stressbewältigungsmaßnahmen wie Entspannungsübungen oder alternative Therapien sinnvoll, denn wenn unser Stressbewältigungsmechanismus wieder im Lot ist, ist auch unser Bedarf an Immunsuppressiva und Entzündungshemmern geringer – z. B. im Falle einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung.

Mehr Informationen hierzu im Detail:


Cortison ist die durch Oxidation inaktivierte Form des Hormons Cortisol. Cortison selbst besitzt tatsächlich keinerlei Wirkung auf den Organismus, es muss erst zu dem aktiven Cortisol umgewandelt werden. Cortisol (auch Hydrocortison genannt) ist also nicht zu verwechseln mit Cortison. Umgangssprachlich spricht man bei Medikamenten mit Cortisolwirkung gern von Cortison, was nicht das wirkliche Cortison meint, sondern eben auch Medikamente wie Prednison, Prednisolon oder ähnliche.

Cortisol ist das wichtigste Stresshormon, soll heißen Glucocorticoid-Hormon, das bei physischem oder psychischem Stress ausgeschieden wird. Der Name Glucocorticoid setzt sich zusammen aus dem Wort „Gluco“ für seine Wirkung auf den Blutzucker (Glucose) und „corticoid“ für die Produktionsstätte (Rinde – bzw. Cortex – der Nebenniere). Cortisol ist also ein Steroidhormon der Nebennierenrinde, es entsteht aus Cholesterin.


Nebenniere – Aufbau

Die Nebenniere ist eine Hormon-Drüse, die sich auf den beiden oberen Polen der Nieren befindet. Man kann sagen, sie stellt zwei Organe dar, denn ihre beiden Bestandteile, die Nebennierenrinde und das Nebennierenmark haben zwei völlig voneinander unterschiedliche Funktionen.

Das Nebennierenmark gehört zum sympathischen Nervensystem und produziert Adrenalin und Noradrenalin (im Verhältnis 80 : 20). Adrenalin und Noradrenalin haben eine anregende Wirkung, führen zu einer beschleunigten Herztätigkeit, erhöhtem Blutdruck, verstärkter Durchblutung der Muskeln und einer Freisetzung von Glucose, um dem erhöhten Energiebedarf gerecht zu werden.

Die Nebennierenrinde macht 75 % der Nebennierensubstanz aus. Sie besteht aus 3 Bereichen:

In der äußeren Zone (Zona glomerulosa) werden Mineralocorticoide (wie Aldosteron) produziert. Aldosteron wirkt vornehmlich auf die Niere und steuert den Mineral- und Wasserhaushalt. Darüber reguliert es den Blutdruck und beeinflusst das Blutvolumen.

In der inneren, dem Mark zugewandten Zone (Zona reticularis) werden Sexualhormone gebildet (vorwiegend männliche Sexualhormone / Androgene).

In der mittleren Zone (Zona fasciculata) werden vorwiegend Glucocorticoide (Cortisol und Cortison) gebildet. Womit wir bei unserem eigentlichen Thema wären...

Cortisol

Cortisol wird gern als das Hormon für das Leben bezeichnet, die Summe seiner Einzeleffekte ermöglicht es uns, äußeren Belastungen (Krankheit, Operationen, aber auch Angst, Wut, Unfall, Verletzung, Flucht) zu bewältigen. Wird Cortisol aus irgendeinem Grund nicht produziert oder zugeführt, stirbt der Mensch. Bei Krankheiten der Nebenniere wie der Nebennierenrindeninsuffizienz ist daher Stress lebensgefährlich.

Glucocorticoide wie Cortisol wirken

•    auf den Eiweißstoffwechsel:
durch den Abbau von Eiweißen in Muskeln, Haut und Fettgewebe

•    auf den Kohlenhydratstoffwechsel:
durch Förderung der Glykogensynthese in der Leber (Blutzuckerproduktion) und dadurch Erhöhung der Glucosekonzentration im Blut, ergo: Energiebereitstellung

•    auf Fettstoffwechsel:
durch den Abbau von Fett aus den peripheren Fettdepos (Lipolyse) und dadurch Erhöhung der Konzentration von freien Fettsäuren im Blut.

•    antientzündlich bei Verletzungen und antiallergisch durch Hemmung der Entzündungsreaktionen, die bei Allergien auftreten.

•    auf das Immunsystem, indem sie die Immunantwort durch Hemmung der Abwehrzellen unterdrücken. Somit kommt es auch zur  Unterdrückung von Autoimmunreaktionen, wie sie bei z. B. Rheumatoider Arthritis vorkommen.

Cortisol im gesunden Organismus, wie funktioniert das?

Um die Bildung des lebensnotwendigen Hormons Cortisol dem jeweiligen Bedarf des Körpers anzupassen, bedarf es eines Zusammenspiels der Hormonbildung zwischen Hypothalamus, Hypophysenvorderlappen und Nebennierenrinde – dem sogenannten adrenalen Regelkreis.

Die beiden Nachrichtensysteme des menschlichen Körpers, das Hormonsystem und Nervensystem, ergänzen sich und sind miteinander verbunden. Der Hypothalamus (im unteren Bereich des Zwischenhirns) ist das oberste Steuerungsorgan des vegetativen Nervensystems. Am Hypothalamus hängt wie ein Tropfen die Hypophyse (auch Hirnanhangsdrüse). Hypothalamus und Hypophyse bilden eine Funktionseinheit.

Wird im Körper Cortisol verbraucht, sinkt also der Cortisolspiegel im Blut, wird die Produktion von CRH (Cotricotropin-Releasing Hormon) des Hypothalamus gestartet. Das CRH steuert seinerseits die Produktion von ACTH (Adreno-Corticotropes Hormon) der Hypophyse (genauer gesagt im Hypophysenvorderlappen). ACTH steuert die Produktion von Cortisol in der Nebennierenrinde. All das geschieht innerhalb weniger Minuten. Ein spontaner Bedarf kann also sofort erfüllt werden. Ist der erforderliche Cortisolspiegel wieder erreicht, kommt das System zur Ruhe (negative Rückkopplung). Das Gehirn registriert einen hohen Cortisollevel, infolgedessen reduziert der Hypothalamus den Ausstoß an ACTH, was wiederum die Produktion von Cortisol in den Nebennieren reduziert.

Bis zu 95 % des hierbei produzierten Cortisols wird an die Bindungsproteine CBG (Cortisol-bindendes Globulin-Transcortin) oder Albumin (wenn zu viel, denn die Kapazität von CBG ist begrenzt) gebunden. Nur die restlichen 5 % werden im Regelkreis reguliert, sind in der peripheren Zelle wirksam und werden in der Leber metabolisiert (verstoffwechselt). Blutproben messen nicht nur das freie Cortisol, sondern das Gesamtcortisol, daher wirken die Werte oft überhöht!

Im Gewebe, in Nieren und Darm oxidiert Cortisol (Hydrocortison) zu Cortison und entfaltet dort seine Wirkung. In oxidierter Form bindet es nicht mehr an den Mineralocorticoid-Rezeptor und kann in dieser Form auch nicht mehr die Ausscheidung giftiger Stoffe über den Harn behindern.

First-Pass-Effekt

Vor bzw. während der ersten Passage durch den Magen-Darm-Trakt (also vor Erreichen des Wirkortes) werden einige Arzneistoffe wie auch Cortisol in der Leber durch biochemische Reaktionen abgebaut oder deaktiviert. Oral eingenommen, wird Cortisol in der Leber metabolisiert. Dem wirkt man entgegen z. B durch Erhöhung der Dosis (in Grenzen, denn sonst kann das für die Leber schädlich sein). Außerdem kann man eine andere Verabreichungsform wählen, die nicht über den Magen-Darm-Trakt geht (Sublingualtablette, Zäpfchen, transdermales Pflaster oder – wie bei Cortisol üblich – Injektion). Wichtig ist: Bei Umstellung auf Injektion muss von völlig anderen Dosen ausgegangen werden, da kein First-Pass-Effekt auftritt!.

Man unterscheidet zwischen genomischer und nicht genomischer
Wirkung von Glucocorticoiden

Die genomische Wirkung erfolgt mittels Hilfe der DNA (Effekt in 1 – 2 Stunden), Das Corticoid durchdringt zunächst die Zellmembran, um dann im Zytoplasma an einen Rezeptor anzudocken. Nach Aktivierung wandert der gesamte Komplex dann zur DNA und bindet an stimulierende oder hemmende „Elemente“. Dadurch wird die Transkription bestimmter Gene stimuliert oder gehemmt. Die m-RNA wandert zum Ribosom, wo Proteine (mit verschiedensten Wirkungen) synthetisiert werden... – diese Wirkung ist antiphlogistisch, immunsuppressiv, antiallergisch. In jeder Zelle reagieren etwa 10 – 100 Gene auf Cortisol.

Die nicht genomische Wirkung erfolgt ohne Hilfe der DNA (Effekt in Minuten), direkt über zellmembranständige Liganden. Hierzu zählen der adrenale Regelkreis mit negativer Rückkopplung (sehr schnell) und der permissive Effekt der Corticoide (Zellmembran) (schnell).

Der natürliche Tagesrhythmus

Die natürliche Produktion von Cortisol unterliegt einer 24-Stunden-Kurve, also einem ganz speziellen sogenannten zirkadianem Rhythmus. Je nach Uhrzeit werden im Körper unterschiedliche Mengen produziert, morgens sind die Mengen hoch, abends niedrig. Dieser Rhythmus wird teilweise über das Tageslicht synchronisiert. Um 24 Uhr liegt der Cortisol-Wert nahe Null, um 2 Uhr beginnt er langsam zu steigen, um gegen 8 Uhr seinen Höchststand zu erreichen. Danach fällt der Wert langsam wieder ab, steigt gegen 16 – 18 Uhr leicht, um bis 24 Uhr wieder auf nahe Null zu sinken.

So erklärt sich, dass die Tagesdosis morgens früh (zwischen 2 und 8 Uhr morgens) verabreicht werden soll, oder – sofern möglich – die für 2 Tage nötige Dosis alle 48 Stunden frühmorgens, um den sogenannten adrenalen Regelkreis (Zusammenspiel der Hormonbildung zwischen Hypothalamus, Hypophysenvorderlappen und Nebennierenrinde, der die Bildung von Cortisol dem jeweiligen Bedarf des Körpers anpasst) am wenigsten zu stören.

Cortisontherapie - Welche Produkte gibt es?

Bei der Cortisontherapie unterscheidet man zwischen Substitutionstherapie (bei ungenügender körpereigener Hormonsynthese, Nebennierenrindeninsuffizienz) und der Therapie von Erkrankungen mittels Medikament (z. B. bei Rheuma). Für die Substitutionstherapie bei Nebennierenrindeninsuffizienz ist Cortisol Mittel der Wahl. Für die Behandlung von anderen Erkrankungen kommen eher synthetisierte Wirkstoffe zum Einsatz wie Prednisolon oder Prednison (heute gängig ist aus verschiedenen Gründen meist Prednisolon). Durch Synthetisierung ist es gelungen, einige gewünschte Wirkungen zu verbessern und unerwünschte Wirkungen zu senken.

Im Vergleich zu Cortisol hat Prednisolon eine 3 – 5fach stärkere entzündungshemmende Wirkung, die (unerwünschte) mineralocorticoide (in diesem Falle auch „aldosteronartige“) Wirkung von Prednisolon beträgt im Vergleich zu Cortisol nur 60 %. Prednisolon bindet doppelt so stark an den Glucocorticoid-Rezeptor wie Cortisol, Prednison dagegen gar nicht. Bevor Prednison biologisch wirksam werden kann, muss es (hauptsächlich in der Leber) erst zu Prednisolon metabolisiert werden.

Verschiedene Corticoide haben verschiedene Halbwertszeiten. Man unterscheidet dabei zwischen biologischer Halbwertszeit (antiphlogistische Wirkung), Plasmahalbwertszeit (sehr stark abhängig von Tageszeit, Alter, Geschlecht, Aktivität und anderen Medikamenten oder Erkrankungen) und Körperverweildauer. Corticoide mit kurzer Halbwertszeit werden bevorzugt wie Prednisolon und Methylprednisolon.

Die sogenannte Plasmabindung (s.o.) beträgt bei Cortisol ca. 95 %, bei Prednisolon 40 – 60 %, andere synthetische Corticoide haben gar keine Plasmabindung!

Wirkungen und Nebenwirkungen können stark variieren

Grundsätzlich weiß man im Hinblick auf die Cortisonwirkungen heute, dass jeder Körper auf Cortison anders reagiert. Insbesondere kommt es bei jedem einzelnen Menschen bei sehr unterschiedlichen Cortisonmengen zum Auftreten von cortisontypischen Nebenwirkungen bzw. eben nicht.

Die Summe aller Faktoren kann je nach Person stark variieren, daher sind auch die erwünschten und unerwünschten Wirkungen starken Schwankungen unterlegen.

Faktoren, die die Wirkung eines Corticoids beeinflussen, sind: Art des jeweiligen Corticoids, Dosis, Form der Anwendung (Injektion, Tablette, Salbe), Aufnahme aus dem Darm, Magen-Darm-Kreislauf, Fett- bzw. Wasserlöslichkeit des Corticoids, Aktivität von Enzymen beim Transport von der Zelle zum Zellkern, Bindung an Plasmabindungsproteine, Metabolismus (u.a. First-Pass-Effekt, der dazu führen kann, dass das Corticoid vor Erreichen des Wirkortes abgebaut wird), Wechselwirkung mit Hormonen oder anderen Medikamenten, Stresssituation und Krankheiten des Patienten (zusätzlich z. B. Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, Osteoporose). Auch das Alter und Geschlecht des Patienten, der Rezeptorstatus in der Zelle und die nicht genomischen Wirkungen sind für die Wirkung wichtig.

Die für mich richtige Dosierung und Einnahmezeit

Fast alle Corticoide können oral eingenommen werden. Die Einnahme von Tabletten – übliche Praxis bei der Cortisontherapie – bezeichnet man als systemische Therapie. Corticoide werden bis zu 90 % resorbiert, etwa 1 – 2 Stunden nach Einnahme erreichen sie im Blut ihren Höhepunkt. Der Abbau (Metabolismus) bei erster Leberpassage ist nicht groß (es geht nicht viel verloren), daher kann z. B. Cortisol in fast identischen Mengen eingenommen werden, wie es auch in der Nebennierenrinde synthetisiert würde (15 – 25 mg/Tag). Der Glucocorticoid-Rezeptor ist in allen Organen und Zellen identisch, weshalb Wirkungen und Nebenwirkungen der Corticoide identisch sind.

Cortison und Prednison zählen zu den sogenannten Prohormonen / Prodrugs, d. h. sie müssen erst in der Leber noch zu Cortisol bzw. Prednisolon umgewandelt werden, bevor sie ihre Wirkung entfalten. Es tritt ein Wirkungsverlust ein und muss entsprechend höher dosiert werden.

Bei chronischen Krankheiten kann es erforderlich sein, die Cortisontherapie über längere Zeit (Monate oder gar Jahre) durchzuführen. Um unerwünschte Wirkungen so gering wie möglich zu halten gilt daher: Einsatz von kurz wirkenden Präparaten (wie Prednisolon), Tagesdosis nur einmal morgens früh einnehmen (2 – 8 Uhr), um den adrenalen Regelkreis so wenig wie möglich zu stören, möglichst Low-Dose-Therapie (5 mg / Tag).

Je nach Schwere der Erkrankung, sollten unterschiedliche Mengen eingenommen werden:

•    Low-Dose-Therapie (7,5 oder 5 mg / Tag Prednison)
•    Niedrige Dosen bei leichtem Verlauf (10 – 15 mg / Tag Prednison).
•    Mittlere Dosen bei Beteiligung innerer Organe (0,5 mg / kg / Tag Prednison)
- bei einem 80 kg schweren Menschen: 40 mg / Tag !
•    Hohe Dosen bei sehr schweren Fällen (1 mg / kg / Tag Prednison)
– bei einem 80 kg schweren Menschen: 80 mg / Tag !
•    Intravenöse Stoßtherapie akuten Schubsituationen,
nicht zu Beginn einer RA mit unkompliziertem Verlauf.

Empfehlung für den Dosisabbau (Prednison / Prednisolon):

Meist beginnt eine Cortisontherapie mit einer relativ hohen Initialdosis, um im Falle starker Beschwerden schnell Abhilfe zu schaffen. Hohe Dosen sind auf die Dauer aber mit starken unerwünschten Wirkungen verbunden, weshalb empfohlen ist, die Cortisonmenge bei Besserung der Symptome wieder schrittweise abzusenken.

Dieser Abbau der Initialdosis sollte mit Vorsicht vonstatten gehen, weil der Körper bei externer Zufuhr von Cortison „faul wird“ und die eigene Cortison-Produktion einstellt. Die Medikation darf also nicht von heute auf morgen unterbrochen werden, sondern muss schrittweise ausgeleitet werden. Wird eine Cortison-Langzeitbehandlung plötzlich abgebrochen oder werden hohe Dosen zu schnell abgebaut, kann sich neben dem Krankheitsrückfall ein so genanntes Cortisonentzugssyndrom einstellen. Die Patienten klagen dann über schlechtes Befinden, fühlen sich antriebslos und manchmal depressiv; manche haben Magen-Darm-Störungen, leiden unter Appetitlosigkeit und Übelkeit. Schließlich klagen viele über ziehende Schmerzen in den Arm- und Beinmuskeln; man spricht dann von Steroide-Pseudorheumatismus. Man sollte nicht vergessen, dass unter Cortison nicht nur eine körperliche, sondern auch eine psychische Abhängigkeit auftritt, Cortison führt zu einer Verhaltensänderung, wir fühlen uns wohler und topfit!

Ziel ist das Erreichen einer sogenannten „Erhaltungsdosis“, das ist die kleinste Dosis, die den durch höherer Dosen erreichten therapeutischen Effekt aufrechterhalten lässt, z. B. ca. 5 mg Prednison („low-dose“). Bei low-dose Einsatz wird das Risiko unerwünschter Wirkungen erheblich reduziert (Störung adrenaler Regelkreis, Symptome des Hypokortizismus), auch wird das Osteoporose-Risiko erheblich gemindert.

Je höher die Dosis, umso größere Schritte in umso kürzeren Intervallen können wir bei der Dosisabsenkung machen. Bei relativ kleinen Mengen muss beim Absenken äußerst vorsichtig vorgegangen werden! Das bedeutet: Bei einer...

•    Tagesdosis über 30 mg: Absenkung alle paar Tage um 10 mg
•    Tagesdosis von 15 bis 30 mg: Absenkung jede Woche um 5 mg
•    Tagesdosis von 10 bis 15 mg: Absenkung alle 1 – 2 Wochen um 2,5 mg
•    Tagesdosis von 6 bis 10 mg: Absenkung alle 2 – 4 Wochen um 1 mg
•    Tagesdosis unter 6 mg: Absenkung alle 4 – 6 Wochen um 0,5 mg

Halten Sie sich an die gegebenen Empfehlungen, experimentieren Sie nicht damit.

Sonderfall – erhöhter Cortisonbedarf während der Dosisabsenkung?

Es mag sein, dass während der Absenkung vorübergehend ein erhöhter Cortisonbedarf besteht (stressige Ausnahmesituation, OP o.ä.). Ihr Vorhaben, die Tagesdosis auf Dauer zu senken, muss deswegen nicht über Bord geworfen werden. Cortison-Hersteller bestätigen, dass vorübergehend die Zufuhr erhöht werden darf. Nach dieser beispielsweise einen Woche erhöhter Cortison-Zufuhr kann man problemlos wieder auf den geringeren Tagesdosis-Wert zurückkehren, als hätte es die eine Woche „Sonderzufuhr“ nicht gegeben!

Cortisondosierung in Stresszeiten

In normalen, entspannten Situationen ist der Bedarf an Cortisol relativ gering. In Stresssituationen dagegen produziert der Körper hohe Mengen an Cortisol (die Tagesrhythmik erlischt dann) Dem muss man Rechnung tragen, wenn man Cortisol von extern zuführt, also selbst die Arbeit der Dosisregelung übernehmen möchte. Als Regel kann hierbei gelten:

Wenn starke Stresssituationen (Unfall, Operation) auftreten, die die Rheumabeschwerden verstärken, so muss die Cortisondosis deutlich erhöht werden. Grundsätzlich ist es sehr schwierig festzulegen, welche Menge an Cortison der Körper in bestimmten Stresssituationen benötigt, denn Menschen sind nun mal verschieden. Prophylaktisch sollte eine Erhöhung der Cortisondosis jedoch niemals vornehmen. Zur Vorbeugung empfiehlt es sich stattdessen, gezielt Stress aus dem Weg zu gehen bzw. ihn durch Entspannungsübungen zu senken.

Intraartikuläre Injektionen

Für gewöhnlich erfolgt die Cortisontherapie systemisch in Form von Tabletten (meist Prednisolon).

Wenn sie möglich ist, ist die Intraartikuläre Injektion (Injektion in das betroffene Gelenk) aber die beste Behandlungsmethode mit den wenigsten unerwünschten Wirkungen (auch hinsichtlich Knochensubstanz) und günstiger als eine langzeitige orale Corticoidtherapie. Injektionen können bei Entzündungsschüben auch zusätzlich zur systemischen Therapie angewandt werden. Die intraartikuläre Injektion muss sehr sorgfältig durchgeführt werden, bei unsachgemäßer Anwendung können Infektionen hervorgerufen werden.

Indiziert sind Injektionen in das Gelenk bei RA bei:

-    Mon- bis oligartikulärem Befall (bis 3 – 4 Gelenke betreffend), der keiner systemischen Corticoidtherapie bedarf
-    nach Allgemeinbehandlung anhaltender Entzündung in einem oder wenigen Gelenken
-    als Zusatz zur Radiosynoviorthese
-    zur Erleichterung der Rehabilitation nach Gelenkoperationen

Dosierung bei Injektionen

kleine Gelenke: 5 – 2 mg Triamcinolonhexacetonid
mittlere Gelenke: 10 – 5 mg Triamcinolonhexacetonid
große Gelenke: 20 – 10 mg Triamcinolonhexacetonid

Wenn Weichteilstrukturen betroffen sind und nicht auf systemische Therapie reagieren, können auch hier Injektionen angezeigt sein.

Häufigste Krankheiten der Nebennieren:

Adrenal Fatigue (Nebennierenschwäche durch Dauerstress)

Chronischer Stress kann dazu führen, dass die Nebennieren erschöpfen, wodurch die produzierte Menge Cortisol sinkt. Auch der Spiegel an DHEA (Hormon, das ebenfalls in der Nebenniere gebildet wird) fällt ab – Folge: ein anfangs erhöhtes Verhältnis von Cortisol zu DHEA. Die beiden Hormone regeln sich aber normalerweise mit negativer Rückkopplung.

Im Falle starken chronischen Stresses wird der gewöhnliche Regelkreis unterbrochen. Das Gehirn registriert zwar einen hohen Cortisollevel, aber anstatt ihn über einen verminderten Ausstoß von ACTH runterzuregeln, interpretiert der Körper dies als eine anhaltend bedrohliche Situation und hält den hohen Cortisollevel bzw. steigert ihn noch, um der Gefahr Herr zu werden.

Hält der Zustand zu lange an, können sich die Nebennieren nicht mehr erholen und erschöpfen. Sie können jetzt nicht mehr über den ganzen Tag genug Hormone zur Verfügung stellen. Um herauszufinden, ob man bereits unter einem Cortisol-Defizit leidet, kann man im Labor das Cortisol-Tagesprofil messen lassen.

Hauptauslöser dieser Nebennierenschwäche ist Stress (körperlicher und psychischer), wobei sich Stress von Person zu Person unterschiedlich äußern und unterschiedlich empfunden werden kann. Einen Unterschied zwischen positivem und negativem Stress macht der Körper dabei nicht. Stress kann ausgelöst werden durch: Arbeitsbedingungen, Tod einer geliebten Person, Ortswechsel, Jobwechsel, Krankheiten, Verletzungen, Scheidungen, Umweltgifte. Dazu beitragen können: Emotionen wie Wut, Angst, Schuld (aber auch Freude), chron. Schlafmangel, chron. Krankheiten oder Schmerzen, Depressionen, übermäßiges Training, niedriger Blutzucker, Umweltgifte, Operationen, Verletzungen, Wirbelsäulenprobleme, übermäßiger Zuckerkonsum, übermäßiger Kaffee- oder Tee-Konsum, Glutenintoleranz!

Adrenal fatigue führt auch zu Problemen in der Blutzuckerregulation, denn das anfänglich hohe Verhältnis von Cortisol zu DHEA kann zu einer reduzierten Insulinempfindlichkeit des Körpers führen, zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel und Diabetes. Außerdem sinkt die Synthese von IgA (wichtiger Immunmodulator), auch die von natürlichen Killerzellen und T-Lymphozyten. Das Immunsystem wird geschwächt, es kann leichter zu Infektionen kommen, auch die Kalziumaufnahme kann gestört sein und der Proteinabbau wird verstärkt (Folge: Muskelschwäche). Eine erhöhte Wasser- und Salzresorption kann zu erhöhtem Blutdruck führen, eine mögliche Östrogen-Dominanz kann zu PMS-Beschwerden bei Frauen führen.

Morbus Cushing

Überfunktion der Hypophyse, die dadurch zu viel ACTH produziert und die Nebennierenrinde infolgedessen zu viel Cortisol. Werden bei einer medikamentösen Therapie hohe Dosen an Cortison von außen zugeführt, so kann dies das sogenannte Cushing-Syndrom verursachen.

Symptome der Erkrankung können ein rundes Mondgesicht, typische Fettverteilung (dünne Arme und Beine, dicker Rumpf mit „Büffelnacken“), Gewichtszunahme, verringerte Muskelmasse und erhöhte Knochenbrüchigkeit (Osteoporose), erhöhter Blutdruck (arterielle Hypertonie), Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (erhöhter Durst und häufiges Wasserlassen), Impotenz und bei Kindern eine Kombination aus Wachstumsstörung und Fettleibigkeit sein.

Nebennierenrindeninsuffizienz

Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) ist eine Unterfunktion der Nebennierenrinde, die unbehandelt tödlich verläuft. Die Störung liegt in der Nebennierenrinde selbst, sie produziert zu wenig Cortisol. Durch den niedrigen Cortisolspiegel im Blut wird in der Hypophyse vermehrt ACTH gebildet

Bei der sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz handelt es sich um eine Unterfunktion der Hypophyse. Sie bildet zu wenig ACTH, die Nebennierenrinde infolgedessen zu wenig Cortisol.

Und – wie sollte es anders sein – bei der tertiären Nebennierenrindeninsuffizienz liegt eine Unterfunktion des Hypothalamus vor. Sie bildet zu wenig CRH, die Hypophyse infolgedessen zu wenig ACTH und die Nebennierenrinde zu wenig Cortisol.

Rheuma und Cortison

Früher wurden Cortison-Präparate erst gegeben, wenn nichts anderes mehr ging, d.h. wenn NSAR (nicht steroidale Antirheumatika wie Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen) und Basistherapie (mit MTX, Azathioprin, Antimalariamittel, Gold oder D-Penicillamin) unwirksam waren. Heute lautet die Devise: „Treat now, not later“. Basistherapie (mit vornehmlich MTX) und Corticoiden werden schon zu Behandlungsbeginn verabreicht, besonders wenn die Erkrankung eine aggressive Verlaufsform mit schlechter Prognose hat. Man hat dabei festgestellt, dass Corticoide nicht nur die stärksten Entzündungshemmer sind, über die die Medizin verfügt, sondern auch, dass Corticoide die Gelenkzerstörung verlangsamen. – Außerdem sind sie in der niedrigen Dosierung (low-dose) weniger toxisch als NSAR, die fälschlicherweise von vielen Betroffenen noch immer als „harmlose“ und nebenwirkungsfreie Therapie angesehen werden (wer ist nicht mit Aspirin aufgewachsen?). Eine Dauertherapie mit gleichzeitig Corticoid und NSAR ist besonders gefährlich!

Nebenwirkung bzw. unerwünschte Wirkungen von Cortison

Ob und wie starke Nebenwirkungen auftreten, hängt – wie schon erwähnt - stark von der Dosis und der Dauer der Einnahme ab, außerdem von der Anwendungsform (Tablette, Spritze, Spray, Salbe). Eine hohe Dosierung über längeren Zeitraum führt daher zu den größten Nebenwirkungen. Eine Langzeittherapie setzt daher immer auch auf Absenkung auf eine Minimaldosis (Erhaltungsdosis), eine sogenannte „Low-Dose“ Therapie. Setzt man Cortison als Stoßtherapie in hoher Dosis über einen kurzen Zeitraum ein, ist nicht mit starken Nebenwirkungen zu rechnen.

Die bekannteste unerwünschte Wirkung von Cortison ist sicherlich die Entwicklung eines Cushing-Syndroms (Wassereinlagerung im Gewebe, verstärktes Hungergefühl und somit Gewichtszunahme, Fettverlagerung mit Entstehung eines sogenannten „Vollmondgesichts“ und der typischen Fetteinlagerung im Nacken „Stiernacken“). Außerdem bewirkt das Cushing-Syndrom einen arteriellen Bluthochdruck, Muskelschwäche, Osteoporose und eine Stoffwechsellage wie bei Diabetes mellitus. Heute stehen im Mittelpunkt des Interesses bzw. der Befürchtungen Osteoporose, Wachstumsstörungen bei Kindern, Augenveränderungen und Psychosen.

• Wachstumsstörungen bei Kindern
• Augenschädigungen wie Linsentrübung (Katarakt) oder Erhöhung des intraokularen Augendrucks (Glaukom)
• Blutveränderungen wie Abnahme von: Lymphozyten, Monozyten/Makrophagen, basophile Granulozyten, Eosinophilen, Zunahme von: Erythrozyten, Granulozyten, Thrombozyten und eine erhöhte Gefahr von Thrombosen und Lungenembolie
• Infektionen im Mundbereich (bei Sprays)
• Magenschleimhautentzündung, Magengeschwür (Ulcus pepticum) oder Geschwür im Dünndarm durch vermehrte Säure- und verminderte Schleimhautproduktion – besonders hoch ist das Risiko bei Anwendung von Corticoiden in Verbindung mit NSAR.
• Möglicherweise eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse
• Leberprobleme (wenn vorgeschädigt oder zu hohe Dosis)
• Cushingsyndrom, Cortisonresistenz und Unterdrückung des adrenalen Regelkreises (Störung des Hormonsystems, wodurch der adrenale Regelkreis möglicherweise funktionsuntüchtig wird) – möglicherweise Regelstörungen bei Frauen, Unfruchtbarkeit oder Impotenz beim Mann
• Erhöhte Gefahr von Infektionen und schwereren Verlaufsformen derselben durch Bakterien, Viren und Pilze (Prophylaxe erforderlich) durch Unterdrückung des Immunsystem und durch Entzündungshemmung Gefahr der Ausbreitung von Infektionen. Ein mögliches Risiko der Begünstigung von Tumoren scheint laut verschiedenen Quellen unwahrscheinlicher als beim Einsatz von Zytostatika wie MTX.
• Schädigung der Blutgefäße direkt und indirekt. Gefahr von Arteriosklerose (Ablagerung von Blutfetten, Thromben, Bindegewebe und Kalk in den Gefäßwänden) peripherer Arterien und Schädigung indirekt durch Bluthochdruck (bei höheren Dosen), Erhöhung der Herzfrequenz, Blutfette und Übergewicht, Osteonekrose, Änderung der Leukozytenfunktion und Blutgerinnung. – Also erhöhtes Risiko, an Herzinfarkt und Schlaganfall zu erkranken (vor allem bei Cushing Syndrom)
• Knochen – ganz speziell das Risiko, an Osteoporose zu erkranken, ist stark eine Prophylaxe dringend erforderlich. Auch das Risiko, an Osteonekrose (als Folge eines Knocheninfarktes) zu erkranken ist (selbst nach Ende der Therapie) ist erhöht. Ebenso wie die Ausrenkung der Halswirbelsäule.
• Muskelkrämpfe und Muskelschwäche (Myopathie) der unteren Extremitäten (Oberschenkel) können auftreten (besonders beim Cushingsyndrom), sie sind aber Absetzen der Therapie reversibel. Bei Sportverletzungen oder längerer systemischer Anwendung kann es zu Sehnenabrissen kommen.
• Kohlenhydrate: Steigerung Glucoseproduktion in der Leber (Gluconeogenese), Verminderung der Glucoseaufnahme in der Zelle (Glucoseutilisation), damit verminderte Empfindlichkeit auf Insulin, Achtung: Diät halten und regelmäßige Blutzuckerkontrollen!
• Eiweiße: Verminderte Proteinsynthese, daher sind eiweißreiche Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität erforderlich!
• Fette: Fettverteilungsstörung (Ansammlung in Gesicht und Nacken, Abnahme an Extremitäten).
• Erhebliche Auswirkungen auf die Haut und das Unterhautgewebe: dünner werdende Haut, Atropien (Gewebsschwund), Verletzlichkeit, Akne, schlechtere Wundheilung, Kollagenhemmung.
• Veränderungen der Psyche – besonders bei hohen Corticoiddosen und anschließendem raschen Absetzen, aber auch bei Cushingsydrom: Müdigkeit, Gedächtnisstörungen, Stimmungs- und Schlafstörungen, Nervosität, Appetitzunahme, Gedankenflucht, Wahrnehmungsstörungen, wobei man unterscheidet zwischen dosisabhängigen und dosisunabhängigen (Psychosen).

Die meisten Nebenwirkungen sind von der Dosis abhängig. Ausnahmen bilden: Stimmungsänderungen und Psychosen, Katarakt, Glaukom, Ulcus pepticum (Geschwür im Verdauungstrakt), Bluthochdruck, aseptische Knochennekrose (Verschluss der Knochen versorgenden Blutgefäße ohne Infektion), anaphylaktoide Reaktionen (anaphylaxieähnliche Reaktion, also bei Kontakt mit Allergen sehr schnelle Reaktion des Organismus die bis zum akuten Kreislauf- oder Atemstillstand führen kann).

Wird das Cortison abgesetzt, bilden sich viele Effekte wieder zurück, manche (wie die Osteoporose) jedoch nicht.

Osteoporose vorbeugen

Etwa 30 % aller langfristig Cortisonpräparate einnehmenden Patienten bekommen eine Osteoporose. Die Zahl zeigt, dass Cortison nicht die alleinige Ursache sein kann. Die Entstehung einer Osteoporose hängt auch von der individuellen Knochenmasse, der genetischen Disposition, von Alter und Geschlecht des Patienten, von den Ernährungsgewohnheiten, von der körperlichen Aktivität und vor allem auch vom Nikotin- und Alkoholkonsum und der Art der Grundkrankheit ab.

Bei geringer körperlicher Aktivität spricht man auch von einer Inaktivitätsosteoporose.

Um einer Osteoporose vorzubeugen, sollten Sie täglich Kalzium und Vitamin-D-Präparate zu sich nehmen. Die empfohlene Dosis liegt dabei bei 1500 mg Kalzium / Tag und 800 – 1000 IE Vitamin D, die Einnahme sollte über den Tag verteilt (2 – 3mal täglich) erfolgen. Auch wenn die Krankenkassen Ihnen die Kosten hierfür nicht erstattet, sollten Sie die Präparate trotzdem einnehmen!

Sollte trotz dieser vorbeugenden Maßnahme die Knochendichte abnehmen besteht die Möglichkeit einer medikamentösen Therapie. Hierfür stehen Fluor, Bisphoshate, Calcitonin oder aktive Vitamin-D-Metaboliten zur Verfügung. Welches Präparat im Einzelfall am günstigsten ist, muss der Arzt entscheiden.

Lektüre

„Angst vor Cortison: Informationen und Ratschläge“, Hanns Kaiser, für alle, die allgemeine, gut verständliche und vor allen Dingen umfangreiche Informationen möchten

„Cortisontherapie - Corticoide in Klinik und Praxis“ Hanns Keiser und Hans K. Kley, erschienen im Georg Thieme Verlag Stuttgart New York - für alle, die ein medizinisches Fachbuch lesen möchten,

Quellen und andere weiterführende interessante Links zu diesem Thema

http://www.medizinfo.de/rheuma/medikamente/glukokortikoide.htm
http://www.netdoktor.de/Magazin/Keine-Angst-vor-Kortison-2170.html
http://de.wikipedia.org/wiki/Glucocorticoide
http://www.ganzimmun.de - GANZIMMUN – Labor für Funktionelle Medizin AG – eines von vielen Laboren, die Cortisolspiegel bestimmen

Nachtrag: Neues Medikament Lodotra von Merck gegen Morgensteifigkeit

Bisher galt: Einnahme des Medikamentes mit Cortisolwirkung morgens in der Zeit von 2.00 – 8.00 Uhr und die Wirkstofffreisetzung erfolgt sofort. Damit war die für die Morgensteifigkeit keine wirkliche Lösung gefunden. Nun hat die Merck Pharma GmbH ein neues Medikament (Lodotra®) auf den Markt gebracht zur Behandlung der Morgensteifigkeit bei Rheumatoider Arthritis.

Lodotra® enthält den Wirkstoff Prednison. Anders als herkömmliche Medikamente mit Cortisolwirkung, wird dieses am Abend (um ca. 22 Uhr) eingenommen – möglichst kurz nach einer kleinen Mahlzeit, damit die Tablette sich nicht nach den 4 Stunden bis zur Wirkstofffreisetzung bereits im Dickdarm befindet, wo eine Glucocorticoidresorption äußerst schlecht wäre. Durch die ganz besondere Galenik der Tablette wird das Corticoid aber nicht sofort sondern zeitversetzt (ca. 4 Stunden später um 2 Uhr) in der Nacht freigesetzt (daher der Begriff „Tempus-Tablette“). Das ist der Zeitpunkt, indem es zu einem Anstieg proinflammatorischer Zytokine wie IL6 (Interleukin-6) kommt, die man für die Morgensteifigkeit bei Rheumatoider Arthritis verantwortlich macht. Prednison senkt das Zytokin IL6.

Laut CAPRA-1 Studie, durchgeführt in Zusammenarbeit von Prof. Dr. med. Buttgereit von der Charite Universitätsmedizin Berlin, Merck und der Nitec Pharma soll dies die Dauer der Morgensteifigkeit um die Hälfte reduzieren und somit die Lebensqualität der Patienten erheblich steigern bei weniger Einsatz von NSAR (wie Ibuprofen, Diclofenac, Aspirin) und somit auch weniger NSAR-bedingten Nebenwirkungen.

Zur Behandlung von mäßigen bis schweren RA-Formen bei Erwachsenen – mit Gelenksteifigkeit.

Dabei handelt es sich um kein normales Retard-Präparat, weil eben nicht Freisetzung des Wirkstoffes nach und nach erfolgt, sondern nach 4 Stunden „alles auf einmal“ wie auch beim gewöhnlichen Präparat.

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